Inschrijving behandelaar

Om onderzoek bij NL-Lab te kunnen aanvragen, vragen wij aan behandelaren om zich (geheel vrijblijvend) in te schrijven.

Na inschrijven sturen wij u prijslijsten en persoonlijke aanvraagformulieren, zodat u gemakkelijk onderzoek bij ons kunt aanvragen.

* Is een verplicht veld

    Gegevens behandelaar

    Naam: *

    Naam praktijk:

    Functie:

    Straat en huisnummer: *

    Postcode *

    Plaats: *

    Land:

    Telefoon: *

    E-mail: *

    Website:

    Factuuradres, indien deze afwijkt van bovenstaand adres:

    Naam:

    Naam praktijk:

    Straat en huisnummer:

    Postcode en plaats:

    Land:

    Gaat u akkoord met de voorwaarden van inschrijving?

    Ik ga akkoord *
    U kunt de voorwaarden hier bekijken / downloaden.

    Overige gegevens

    Ik heb interesse in: (selecteer alle die van toepassing zijn)
    DarmmicrobioomChronische infectiesParasietenAntistoffenOverige

    Ik maak al gebruik van laboratoriumonderzoeken:
    JaNee

    Zo ja, ik maak gebruik van:

    Hoe bent u bij NL-Lab gekomen?

    Opmerkingen/vragen: